総政第53号様式その１（第14条）

区分	計　　　　　　　　　画	実　　　　　　　　　施	交　　付　　率	交付金の交付の決定	交付

金精

算額	

交付

金領

収済

額　	
交付金精算額に対する領収未済額

（Ｎ－Ｏ）　	交付事業に係る経費の債務確定額	不用額

（Ｍ－

Ｎ）　	

備考	
	交付事

業に要

する経

費　　	交付

対象

経費	寄附金	差引

所要

額　	交付

基本

額　	交付事
業に要
した経費　　	交付

対象

経費	寄附金	差引

所要

額　	交付

基本

額　		年月

日　

番号	金額				支払

済額	支払

未済

額　	計			
	Ａ	Ｂ	Ｃ	Ｄ	Ｅ	Ｆ	Ｇ	Ｈ	Ｉ	Ｊ	Ｋ	Ｌ	Ｍ	Ｎ	Ｏ	Ｐ	Ｑ	Ｒ	Ｓ	Ｔ		
	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円			円	円	円	円	円	円	円	円		

																						
																						
合計																						
注　１　「区分」欄には、事業の名称（必要があるときは、細分された項目等当該交付事業において区分すべきこととされている事項）を記載すること。
２　「計画」欄には、申請の際の額（変更の承認（達による変更を含む。）があったときは、変更後の額）を記載すること。
３　「寄附金」欄には、市町村、一部事務組合、広域連合が実施する事業において、交付対象経費に使途を限定して得た寄附金がある場合に記載すること。
４　「交付金の交付の決定」欄中「年月日番号」欄には当初の交付決定の年月日、番号を記載し、「金額」欄には交付決定額（変更（達による変更を含む。）があったときは、変更後の額）を記載すること。
５　「交付金精算額」欄には、実施に係る交付基本額（Ｊ）に交付率（Ｋ）を乗じて得た額を記載すること。ただし、交付金の算出が他の方法によっている場合は、その方法により算出した額を記載し、かつ、「備考」欄にその算出方法を明記すること。
６　「交付事業に係る経費の債務確定額」欄中「支払済額」欄には、間接補助事業等の場合にあっては交付事業者が間接補助事業者等に交付する補助金等の支払済額を記載すること。